Desde la década del 60 han sido notificados casos esporádicos de enterovirus. Y en agosto de 2014 se documentó el primer brote con casos en los Estados Unidos. Así lo explica la más reciente alerta epidemiológica sobre la Mielitis Flácida Aguda (MFA) emitida en conjunto por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

En este resumen que ambas instituciones realizan el contexto de la vigilancia de la Parálisis Flácida Aguda, se especifica que entre agosto y diciembre de 2014, Estados Unidos de América informó sobre el aumento de casos Mielitis Flácida Aguda (MFA) asociados con un brote de enfermedad respiratoria causada por enterovirus (EV) D68. A partir de entonces se inició la vigilancia voluntaria de MFA en algunos estados detectándose casos esporádicos en 2015 y un nuevo aumento de casos en 2016. Adicionalmente se notificaron casos en Asia, Canadá y Europa.

El EV-D68 comparte características con los rinovirus, por lo cual causa principalmente enfermedades respiratorias, no obstante, su rol en la patogenia de enfermedades neuroinvasivas no está claramente definido, explica la OPS en su alerta.

Al año pasado, Dinamarca, España, Francia, los Países Bajos, el Reino Unido y Suecia notificaron la ocurrencia de conglomerados y casos aislados de síndromes neurológicos graves en niños y adultos asociados a la infección por enterovirus entre los cuales fue detectado EV-D68.

Y hace semanas, en octubre de este año, el Centro Nacional de Enlace para el Reglamento Sanitario Internacional de la Argentina informó sobre la ocurrencia de un conglomerado de casos de mielitis flácida aguda (MFA) asociado a la infección por EV-D68.

Entre las semanas epidemiológicas (SE) 13 y SE 21 del 2016 se identificaron 15 casos de MFA en residentes de las provincias de Buenos Aires (13) y de Chubut (1 caso) y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA; 1 caso). Todos los casos fueron en menores de 15 años, dado que los casos se detectaron en el contexto de la vigilancia de parálisis fláccida aguda (PFA).

Esta situación coincidió con el aumento de casos de PFA en menores de 15 años observado a nivel nacional entre las SE 16 y SE 21 de 2016.

En 6 de los 15 casos de MFA notificados, el Laboratorio Regional de Referencia de Poliovirus del Servicio de Neurovirosis – INEI – ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” detectó la presencia de EV-D68. Los resultados positivos correspondieron a muestras de aspirado naso-faríngeo y en un caso también se obtuvo el mismo resultado en muestra de líquido cefalorraquídeo. Además, se detectó EV humano B y EV humano C en muestras de materia fecal (MF) en dos de los casos de MFA; rinovirus C en un caso y virus coxsackie A13 en un caso.

“Considerando el contexto de eliminación de la polio, el cambio de la vacuna oral de polio (OPV por sus siglas en inglés) trivalente por la vacuna OPV bivalente desde abril del 2016, el hecho de que la MFA está incluida dentro de los cuadros de parálisis fláccidas agudas y la necesidad de aumentar el conocimiento sobre el rol de los enterovirus en la epidemiologia de las enfermedades neuroinvasivas, la Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS / OMS) enfatiza a los Estados Miembros que los enterovirus hacen parte del diagnóstico diferencial de casos de PFA”, se lee en la alerta epidemiológica.

A continuación se presenta una serie de orientaciones a las autoridades de salud respecto a vigilancia, incluyendo la detección por laboratorio:

Manejo de casos:

Es necesario que un paciente con sospecha de MFA tenga acceso oportuno a servicios médicos con capacidad para el manejo de síndromes neurológicos. La capacidad de realizar un diagnóstico diferencial tiene gran relevancia para definir exámenes complementarios, el tratamiento a seguir, orientar la rehabilitación y finalmente determinar el pronóstico.

Vigilancia:

La vigilancia de MFA asociada a enterovirus es un componente de la vigilancia de la PFA y como tal un apoyo a los esfuerzos de erradicación de la poliomielitis. La calidad de esta vigilancia se mide en base a los usuales indicadores de desempeño de la vigilancia de PFA. Para ello se propone:

• Investigar todos los casos de PFA en menores de 15 años, o en cualquier edad donde se sospeche poliomielitis, dentro de las 48 horas siguientes a la notificación.
• Si hay una firme presunción de MFA deberá obtenerse una muestra respiratoria (necesaria para detección de enterovirus D68) y deberá considerarse la realización de una resonancia magnética nuclear de columna vertebral.
• Investigar todo incremento de PFA o la presencia de un conglomerado de casos. Ante esta situación se deberá obtener una muestra respiratoria además de la muestra de heces, si hay criterio clínico de MFA.
• Realizar el seguimiento de los casos, 60 días a partir del inicio de la parálisis, a fin de determinar si presentan parálisis residual.

Laboratorio:

La detección de poliovirus por laboratorio se basa en el aislamiento del virus en cultivos celulares (L20B y RD), la diferenciación intratípica por pruebas de Transcripcion reversa – Reacción en Cadena de la Polimerasa (RT-PCR) en tiempo real y la secuenciación genética.

La detección de EV-D68 se realiza por técnicas moleculares (RT-PCR) que pueden ser tanto convencional como en tiempo real. Siguiendo el algoritmo recomendado para detección de virus respiratorios diferentes a influenza, se recomienda realizar un ensayo de PCR para detección genérica de enterovirus (respiratorios) seguido de PCR con iniciadores específicos para EV-D68 en aquellas muestras que resulten positivas.

El EV-D68 es un enterovirus respiratorio que puede detectarse mejor en muestras respiratorias. Por ello, ante la sospecha de EV-D68 se deberá recolectar una muestra de hisopado nasofaríngeo en medio de transporte viral o aspirado nasofaríngeo en solución fisiológica. Las muestras de líquido cefalorraquídeo tomadas (únicamente) por indicación médica, también pueden ser utilizadas para la detección del virus. Adicionalmente, las muestras de heces que fueron colectadas para descartar poliovirus, podrán ser utilizadas para confirmar EV-D68; aunque deberá tomarse en cuenta que la posibilidad de detección a partir de este tipo de muestra es baja.

Obtención y transporte de muestra:

Se deberá garantizar la calidad de la obtención, el transporte y el almacenamiento de las muestras obtenidas (sean estas respiratorias y/o de heces). Para ello es importante que tanto a nivel central como en los niveles sub-nacionales los laboratorios verifiquen si el recipiente utilizado para el transporte de la muestra fue el adecuado; el tipo y cantidad (8 gramos de heces) de la muestra es suficiente; que se ha mantenido la adecuada cadena de frio y se ha empacado e identificado correctamente la muestra. Para la toma y transporte de muestras respiratorias se recomienda seguir los lineamientos de la guía operativa para vigilancia de Enfermedad tipo influenza (ETI) e infección respiratoria aguda grave (IRAG) de OPS, 2014.