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ENFERMERÍAOpinion

Rol central de la enfermería en la detección y tratamiento de la sepsis

Por el doctor Sergio Butman, director médico de Océano Medicina.

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Los aspectos más relevantes del artículo

  • Recepción del paciente traumatizado.
  • Cómo determinar la necesidad de transfusión masiva en trauma.
  • Cómo evaluar el grado de hemorragia de manera certera.
  • Triage intrahospitalario, ¿solo en desastres?
  • Virtudes de un triage estructurado.

No reconocer la sepsis y el shock séptico provocará retrasos en la terapia, especialmente la reanimación inicial y los antibióticos, y empeorará la evolución.

La sala de triaje es el lugar donde se realiza el primer contacto del paciente con el servicio de emergencia, y allí el personal de enfermería juega el primer rol fundamental en su detección precoz.

Las enfermeras están en una posición privilegiada para identificar la sepsis en forma temprana. El reconocimiento temprano de la sepsis puede marcar la diferencia en la prevención de la progresión de la insuficiencia orgánica, modificando la morbimortalidad de los pacientes. La detección de sepsis debe integrarse en la rutina diaria de la enfermera en sus sectores de actuación.

Cada lugar puede tener su protocolo local de detección, pero pueden utilizarse cualquiera de estos diferentes scores:

El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), que tiene 4 componentes:

(1) Temperatura mayor a  38ºC o menor a 36º C.

(2) Frecuencia cardíaca  >90/minuto.

(3) Frecuencia respiratoria >20/minuto o una presión parcial arterial de CO2 <32 mmHg.

(4) Leucocitos >12000/mm3 o < 4000/mm3 o más de 10%  de formas inmaduras (en bandas).

Tener 2 o más de estos criterios indica presencia del síndrome. Si la causa infecciosa está sospechada, sugiere sepsis.

El  qSOFA (evaluación rápida de insuficiencia orgánica sistémica), que  tiene 3 componentes:

(1) Respiratorio: frecuencia >22 respiraciones/min.

(2) Estado mental alterado: escala de Coma de Glasgow ≤14.

(3) Presión arterial sistémica (PAS) ≤100 mm Hg.

Tener 2 o más de estos criterios en el contexto de sospecha de causa infecciosa sugiere sepsis.

Otros scores que también se pueden utilizar son el NEWS2 (Sistema Nacional de Alerta  temprana versión 2) y el MEWS (score de alerta temprana modificado). 

El shock séptico ha sido redefinido como la hipoperfusión que no responde a la reanimación con líquidos intravenosos, con el requerimiento de vasopresores para mantener una presión arterial media PAM ≥65 mm Hg y la presencia de un valor de lactato sérico >2 mmol/L.

Se debe sospechar de sepsis en casos claros como aquellos con fiebre e hipotensión arterial.

La sepsis también se presenta sin hallazgos clásicos; sospecharlo al brindar cuidado a alguien con un estado mental alterado inexplicable, insuficiencia respiratoria.

También, si la “impresión del paciente” sugiere que algo “no está bien” en un paciente con una infección aparentemente simple o no sospechada.

Reevaluar después de la evaluación inicial del paciente ingresado al servicio, dado que algunos pacientes desarrollarán sepsis después de la evaluación inicial cuando podría no haber estado presente en el triaje. Esto, dado que muchos de estos pacientes necesitarán una terapia particular para revertir la sepsis.

La sospecha debe activar el protocolo o Código Sepsis

Tras la detección precoz de la sepsis se debe comenzar a tomar medidas diagnósticas y en especial terapéuticas de manera rápida para modificar el curso del cuadro. Se han sugerido una serie de paquete de medidas.

Toma de muestras:   


  • Medir el lactato sérico y demás parámetros para identificar disfunción orgánica por laboratorio (función renal, hepática, coagulación, gases arteriales).
  • Obtener 2 series de hemocultivos antes de que el paciente reciba antibióticos.

 

 

Antimicrobianos:

  • Administrar antibióticos por vía intravenosa (dentro de la primera hora si el paciente está en shock o dentro de las primeras 3 tres horas en sepsis sin shock), tratando el foco infeccioso sospechado o confirmado.

Fluidos y drogas vasoactivas

  • Administrar una prueba de líquidos isotónicos IV con 30 ml/kg a pacientes con hipotensión arterial o lactato > 4 mmol/l.
  • Administrar vasopresores endovenosos para lograr el presión arterial media (PAM) de al menos 65 mm Hg. Se inicia con noradrenalina, si persiste hipoperfusión arterial a pesar de una adecuada repleción de volumen y una PAM de 65 mmHg o más. Por presencia de disfunción cardíaca se agrega dobutamina o se cambia a adrenalina.
  • Reevaluar el estado del volumen intravascular y la perfusión tisular y volver a medir el lactato (cuando el lactato inicial> 2 mmol/L).

Este paquete de medidas iniciales en las primeras horas modifica la mortalidad de la sepsis y se debe iniciar en el lugar donde se encuentra el paciente, servicio de emergencia, sala general o unidad de cuidados intensivos, sin demora.

Por el doctor Sergio Butman, director médico de Océano Medicina.

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Fuente/s:

Faheem Guirgis, MD, FACEP et al. Updates and Controversies in the Early Management of Sepsis and Septic Shock. Emergency Medicine Practice. October 2018 .Volume 20, Number 1 . Up todate 15/04/2021 Laura Evans. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y

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