El Dr. Sergio Ariel Beno, médico pediatra y nutricionista, asegura además que, en verano, la causa más frecuente de la gastroenteritis aguda en pediatría son las bacterias.
El mayor riesgo de la gastroenteritis (causada por el rotavirus, que es altamente contagioso) en pediatría es la deshidratación de bebés, niños entre 6 y 5 años de edad, y pacientes pediátricos inmunodeprimidos. La deshidratación puede llegar a ser mortal.
El Dr. Sergio Ariel Beno, médico pediatra y nutricionista y profesor universitario comenta en esta entrevista con Océano Medicina sus consideraciones respecto a la enfermedad, cómo realizar el diagnóstico, el tratamiento más efectivo, casos en los que se debe indicar estudios complementarios, y los criterios de internación del niño.
¿Cuál es la incidencia de gastroenteritis aguda en pediatría (GEAP)? ¿Cuál es la morbimortalidad?
Debemos tener en cuenta que la causa más frecuente de gastroenteritis aguda, también llamada diarrea aguda, es la infección gastrointestinal. Debido a ello, el término diarrea aguda es prácticamente sinónimo de gastroenteritis aguda de causa infecciosa. En nuestro medio, la principal etiología en la edad infantil es la vírica. En la actualidad, las diarreas virales representan la segunda entidad clínica más común después de las IRAs, siendo la infección por rotavirus la causa más importante de diarrea en menores de 4 años. A nivel mundial, el rotavirus afecta anualmente a 110 millones de niños, 2 millones de los cuales son hospitalizados y se calcula que las muertes por este agente superan los 60.0000 casos. La mortalidad es casi totalmente a expensas de los países en desarrollo. En Argentina, se estima que el rotavirus produce entre 80.000 y 10.0000 consultas médicas anuales y es responsable del 40% de las internaciones por diarrea aguda en la primera infancia.
¿Ha habido cambios en su incidencia en los últimos años? ¿A qué se deben?
Gradualmente, en los países en desarrollo, y en nuestro país en particular, la incidencia de diarrea aguda va disminuyendo sensiblemente gracias a la mejora de las condiciones sanitarias, a campañas de prevención y a capacitación de los agentes de salud, pero fundamentalmente gracias a la inclusión de la vacuna del rotavirus en el calendario oficial de vacunación.
¿Cuáles son los factores de riesgo para contraer, prolongar o complicar una diarrea aguda?
Los existen de dos tipos: los ambientales y familiares, como por ejemplo el agua y los alimentos contaminados, el inadecuado manejo de las excretas, hacinamiento, familiares con enfermedad diarreica, condiciones higiénicas deficientes, mal medio social, madre con bajo nivel de comprensión, etc. Por otro lado, los factores inherentes al niño son: ausencia de lactancia materna, baja edad, mal estado nutricional, presencia de enfermedad concomitante (cardiopatías, inmunodeficiencias, etc.).
¿Cuáles son las causas más frecuentes de GEAP en la edad pediátrica?
¿Cuál es el mecanismo patogénico?
Existen distintos mecanismos etiopatogénicos involucrados en la producción de las diarreas, las cuales tendrán distintas características y nos permitirán inferir el germen involucrado. Pueden ser acuosas, las cuales involucran al intestino delgado. Estas son líquidas, abundantes y llevan a la deshidratación, con perdidas variables de electrolitos.
Según el mecanismo de acción pueden ser secretoras (mediadas por enterotoxinas que actúan a través del AMP cíclico estimulando la secreción de agua y electrolitos a la luz intestinal), producidas por Vibrio Cholerae, Escherichia coli enterotoxigénica, Shigella, Salmonella, Stafilococccus, Clostridium perfringens. Pueden ser malabsortivas (por disminución de la superficie de absorción de la mucosa originando pérdidas intermedias de electrolitos, a veces con moco y sangre), producidas por gérmenes como la Giardia lamblia, Rotavirus, Escherichia coli enteropatogénica y enterohemorrágica.
También pueden ser osmóticas, atrayendo agua y provocando deposiciones ácidas con bajo contenido de sodio y alta producción de gas.
Por otro lado, tenemos las diarreas disentéricas, donde existe penetración e invasión de la mucosa colónica producidas por gérmenes como la Shigella, Escherichia coli enteroinvasiva y Salmonella. Se caracteriza por fiebre alta, heces poco voluminosas con moco y sangre, acompañadas por cólicos, pujos y tenesmo.
¿Qué aspectos se deben valorar al momento de hacer el diagnóstico? ¿Cómo se clasifica el grado de deshidratación?
Es fundamental valorar al paciente mediante una adecuada historia clínica y una cuidadosa exploración física para establecer las indicaciones pertinentes. El examen clínico debe ser completo, para buscar, por ejemplo, otros focos infecciosos y factores de riesgo que agravarían el cuadro. La gravedad de la diarrea esta en relación con el grado de deshidratación. El dato clínico más exacto del grado de deshidratación es el porcentaje de pérdida ponderal, que representa el déficit de líquidos existente. Según esta pérdida, se considera como leve (menor al 3%), moderada (3 al 9%) o grave (mayor al 9%). Como habitualmente no se dispone del peso previo, debe establecerse una estimación mediante escalas clínicas, cuyos datos más relevantes son la perdida de turgencia cutánea, respiración anormal, relleno capilar lento, mucosa oral seca, ausencia de lágrimas y alteración neurológica.
También hay que hacer una minuciosa exploración del abdomen, tomar la temperatura, buscar signos de hipernatremia, hipokalemia, acidosis metabólica, etc.
Algunos signos de alarma son el shock, alteración del sensorio, estado toxiinfeccioso, acidosis metabólica severa, abdomen distendido y doloroso, vómitos biliosos.
¿En qué casos indicaría estudios complementarios? ¿Cuáles y con qué objetivo?
Es importante destacar que la mayoría de los pacientes no precisa estudios de laboratorio y tanto su diagnóstico como la monitorización de su tratamiento pueden efectuarse con valoración exclusivamente clínica. Además, dado que las soluciones de rehidratación oral en cantidades adecuadas son suficientes para corregir alteraciones electrolíticas, parece innecesario medir electrolitos en aquellos niños que van a ser rehidratados con soluciones orales. Sólo se pedirán estudios complementarios en aquellos pacientes en los que se sospeche disturbios hidroelectrolíticos y metabólicos, o en aquellos en los que necesitemos hacer una búsqueda etiológica.
¿Cuáles son las bases para el tratamiento de la GEAP?
No existe un tratamiento específico de la gastroenteritis aguda como tal. El principal objetivo en el manejo terapéutico de este proceso es la corrección de la deshidratación y, una vez realizada esta, la recuperación nutricional.
En la actualidad hay evidencia suficiente acerca de las ventajas de la hidratación oral frente a la endovenosa, principal forma de hidratación antes de la década del setenta.
La Terapia de Rehidratación Oral (TRO) se ha descrito como el avance médico del siglo: es barata, es un procedimiento simple que puede ser administrado por las madres, previene la deshidratación en los estadios iniciales del cuadro y permite una alimentación precoz y adecuada durante y después de la diarrea. Para ello se utilizan las Sales de Rehidratación Oral (SHO), recomendadas por la OMS-UNICEF.
¿En qué casos indicaría tratamiento farmacológico? ¿Cuál y con qué objetivo?
Con respecto a los antidiarreicos, estos prácticamente no se utilizan en niños. Los probióticos no ofrecerían una disminución importante en el tiempo de duración de la mayoría de las diarreas agudas. El resto de los antidiarreicos, como por ejemplo la crema de bismuto, loperamida, carbón, anticolinérgicos, etc., poseen efectos secundarios importantes o tiene actividad antisecretoria escasa o nula, aumentan el gasto y distraen a la familia del objetivo principal (rehidratación y alimentación). Por tal motivo no deben usarse.
Con respecto al tratamiento antibiótico, la mayoría de las diarreas acuosas son causadas por virus o bacterias con capacidad de autolimitarse, no requiriendo antibióticos. También debemos tener en cuenta que el empleo de determinados agentes antimicrobianos puede empeorar el cuadro clínico, y que hay una creciente resistencia bacteriana a distintos antibióticos. El mismo deberá indicarse por ejemplo en pacientes inmunosuprimidos con enfermedad grave de base, pacientes con compromiso sistémico que no sea atribuible a alteraciones hidroelectrolíticas y en aquellos en los que se sospecha sepsis o bacteriemia. También en aquellos pacientes sin mejoría del estado general que no mejoran en 48 horas con hidratación y dieta.
En todos estos pacientes debe realizarse previamente un coprocultivo y, según el caso, hemocultivos y cultivo de LCR.
¿Cuáles son los criterios de internación?
Deberán ser internados aquellos pacientes con íleo, depresión del sensorio, dificultad respiratoria grave, abdomen tenso y doloroso, deshidratación grave con y sin shock, ya que en todos estos casos está contraindicada la rehidratación oral. También ante la sospecha de sepsis o bacteriemia, y en caso de fracaso de la rehidratación oral.
¿Debe suspenderse la alimentación durante el cuadro agudo?
De ninguna manera, se debe continuar con la alimentación del niño acorde a su edad, evitando la pérdida de peso y la instalación del círculo diarrea-desnutrición-infección. A mí me gusta el concepto ¨nutrir el intestino¨, ya que se ha demostrado que el mantener la alimentación durante la diarrea acelera la normalización de las funciones intestinales y favorece la hidratación al proveer los transportadores de sodio y agua.
Es importante sostener la lactancia y mantener el aporte calórico, aumentando de ser necesario la densidad calórica mediante el agregado de cereales y aceites vegetales. Las dietas no deben ser restrictivas.
¿Cuáles son las medidas generales para la prevención de GEAP?
En el mecanismo de enfermedad de un paciente pediátrico intervienen tanto factores sociales, como medioambientales y biológicos. Por ese motivo al considerar la prevención de la diarrea aguda debemos considerar tres puntos fundamentales: educación para la salud y participación de la comunidad en la instalación de medidas de autocuidado (sobre las cuales ya nos explayaremos), la capacitación del equipo de salud (capacitación grado y posgrado en atención primaria y para la detección y asesoramiento sobre manejo de situaciones de riesgo social, programas de educación continua para el equipo de salud y prescripción médica adecuada y normatizada) y control sanitario y medidas de Salud Publica (control bromatológico, vigilancia epidemiológica, campañas de prevención, acceso a la atención de la salud, etc.).
En los últimos años se han desarrollado vacunas frente a algunos de los agentes productores de gastroenteritis, sobre todo frente al rotavirus, principal causa de diarrea infantil. En la actualidad están disponibles dos vacunas seguras y eficaces frente a la enfermedad grave por rotavirus producida por los tipos más prevalentes en patología humana. Ambas son de administración oral.
Dr. Sergio Ariel Beno
Médico pediatra y nutricionista
Miembro titular de la Sociedad Argentina de Pediatría.
Coordinador docente de la asignatura Nutrición Infantil de la carrera de Médico Especialista en Nutrición de la Universidad de Buenos Aires.
Docente de la cátedra de pediatría de la Universidad Maimónides, Buenos Aires.
Miembro del Comité Científico de las IIIas Jornadas Internacionales de Pediatría de la Universidad Maimónides.
Participante del Congreso Latinoamericano de vasculopatías, factores de riesgo y pie diabético desde el año 2003.
Coordinador médico del consultorio de patología compleja de API/ OSECAC interior.
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