Los pasados 11 y 12 de diciembre, la Sociedad Argentina de Emergencias (SAE) realizó las Jornadas de Emergentología 2020.
Los pasados 11 y 12 de diciembre, la Sociedad Argentina de Emergencias (SAE) realizó las Jornadas de Emergentología 2020. A lo largo de los dos días, disertaron una gran variedad de especialistas de emergencias de Argentina y de otros países de la región.
El evento, titulado Emergencias más allá de la pandemia, se realizó a través de la plataforma Zoom. También, fue trasmitido en vivo en la página de Facebook de la institución.
Durante las charlas, el presidente de la SAE, Gonzalo Camargo, destacó la labor de los profesionales de la salud durante este año tan difícil y recordó a los sanitarios fallecidos a causa de la COVID-19.
El médico Marcelo Bustamente señaló que el personal de servicios de emergencia experimentó un aumento de la actividad a lo largo de este año. Principalmente, en lo que refiere a la asistencia extra-hospitalaria, los traslados interhospitalarios, hisopados, capacitaciones (dictado y recepción), internación de pacientes sospechosos de COVID- 19 y altas de pacientes confirmados.
También, atravesó un aumento de la responsabilidad y los riesgos al llevar adelante las siguientes tareas:
En la primera jornada, las charlas se organizaron en torno a tres temas específicos: trauma, vía aérea e infectología.
En los próximos párrafos se detallarán los puntos destacados por dos de los profesionales de las mesas de vía aérea e infectología vinculados con el abordaje de la COVID-19 desde la especialidad de emergencias.
En su disertación titulada Vía aérea 2020: qué hemos aprendido, el médico Rogelio Cioffi expresó que la secuencia de entubación rápida es una estrategia que se puede elegir para la ventilación. Asimismo, destacó la importancia de la planificación a la hora de manejar el tratamiento de pacientes por la vía aérea.
Por otra parte, se refirió a la importancia de ciertos recursos materiales que han sido ampliamente utilizados este año para el abordaje de pacientes en estado de emergencia por COVID-19, como el capnógrafo y el video-laringoscopio.
Pero indicó que, sin dudas, el tema más importante ha sido la bioseguridad. “Es algo que siempre supimos y que nunca fue jerarquizado”, manifestó. Además, aclaró que, teniendo en cuenta cómo se transmite la COVID-19, el equipo de protección personal comenzó a ser relevante y tomar dimensión.
Explicó, entonces, que cobró peso el tema de la aerosolización en la unidad de emergencia. Al respecto, señaló que existía una discusión sobre cuánto aerosoliza la nebulización y cuánto el CPAP. Y subrayó que pensar cuánto aerosoliza cada método es interesante para poder compartir las conclusiones con los demás profesionales.
En tanto método de aerosolización, el profesional expresó que la cámara de alto flujo obtuvo buenos resultados, aunque, en un primer momento, existían resistencias a utilizarla.
No obstante, arguyó que bien colocada, con el tamaño adecuado para el orificio nasal del paciente, este dispositivo aerosoliza menos que una cánula nasal.
Según el doctor Cioffi, la pandemia permitió reconsiderar la cantidad de patógenos que se transmiten por vía aérea, y a los cuales los profesionales de emergencias están expuestos. Por eso, los equipos de protección personal (barbijo quirúrgico, camisolín, guantes y antiparra) resultan indispensables. “Los gérmenes que se transmiten por gotas, son los cotidianos, están siempre presentes en la unidad de emergencias”, expresó.
Advirtió, de este modo, que es importante el uso del barbijo quirúrgico porque un paciente que llega a la sala de emergencias con politraumatismo puede presentar meningitis, varicela, sarampión, tuberculosis u otras patologías que se transmiten por vía aérea.
En este sentido, el profesional admitió que la pandemia implicó un cambio en los hábitos de los profesionales: “No se usaba barbijo por costumbre y por lo que representaba”.
Para el doctor Cioffi la emergencia sanitaria ha llevado a los profesionales a reparar, además, en los sistemas de tratamiento del aire existentes en los lugares donde trabajan.
En relación a este tema, destacó un artículo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) sobre cómo se tendría que armar una unidad de emergencia en un contexto de infección respiratoria grave, que expresa el grado óptimo de ventilación de un establecimiento de salud, el tipo de filtros que se deben colocar y además brinda distinciones entre ventilación natural o artificial.
Luego mencionó que, de acuerdo con el estándar ansi/ashrae/ashe, el tratamiento del aire en el sistema de emergencias debería tener entre 2 y 6 recambios de aire por hora.
El médico Agustín Apesteguia brindó una actualización de los tratamientos de la COVID-19 analizados hasta el presente. Al respecto, manifestó que estos han sido probados en función de la fisiopatología de la COVID-19. Algunos de ellos son antivirales y otros no. En el caso de estos últimos el efecto que se buscó fue persuadir al SARS-CoV-2.
Hasta el momento, los tratamientos con los que se cuenta son lopinavir/ritonavir, cloroquina/hidroxicloroquina, rivabarina, remdesivir, arbidol, corticoides, plasma de convalecientes, interferón 1, tocilizumab y teicoplanina.
Pueden agruparse por mecanismo de acción como “reguladores de la respuesta inmune” (anticuerpos monoclonales, tocilizumab, interferón 1), “modificadores del medio intracelular (cloroquina, arbidol)”, “inhibidores de ARN” (remdesivir, rivabarina) e “inhibidores de proteasa” (lopinavir y teicoplanina).
Según el doctor Apesteguia, la medicina se encuentra “aproximadamente en la mitad del conocimiento sobre cómo tratar esta patología”.
En base a datos de clinicaltrials.gov, el profesional realizó un resumen de los resultados de estudios que han puesto a prueba a los distintos posibles tratamientos.
Con respecto a estos antivirales, se hicieron múltiples estudios que presentaban situaciones cuestionables desde el diseño. No se podían realizar grupos controles, porque el riesgo relativo no era aceptable, entre otros temas. En Reino Unido se realizó un estudio muy grande para comprobar la efectividad de lopinavir/ritonavir. Los resultados indicaron que esta droga no tenía un beneficio claro en cuanto a mortalidad, progresión a la ventilación mecánica o estancia hospitalaria. El estudio Solidaridad, que abarca a 30 países, expresó lo mismo.
En cuanto a remdesivir, Apesteguia indicó que los estudios también presentaron dificultades desde el punto de vista del diseño. El estudio Solidaridad mostró que esta droga no tenía efectos beneficiosos. Sin embargo, la FDA la aprobó para el tratamiento empírico y compasivo. De esta forma, se está utilizando, pero la evidencia más fuerte no muestra beneficios en los tres aspectos antes mencionados (mortalidad, progresión a la ventilación mecánica o estancia hospitalaria).
La hidroxicloroquina y azitromicina se probó con ensayos clínicos que no eran aleotorizados. “Eran muchas series de casos retrospectivos”, aseguró el especialista. Y agregó que uno de los pocos estudios control que se pudo hacer de este fármaco encontró que no mejoraba la mortalidad y que para que tuviese un efecto real y comprobable se utilizaba en dosis que generaban efectos adversos. De este modo no presenta un beneficio comprobado y, por lo tanto, no debería utilizarse en un paciente COVID positivo.
En cuanto a los corticoides, estos han mostrado el mayor beneficio al séptimo día de desarrollo de la enfermedad, que es cuando comienza el proceso inflamatorio.
El estudio Recovery generó una fuerte evidencia sobre la importancia de los corticoides en la reducción de mortalidad en pacientes moderados y críticos con respecto a la progresión a la ventilación mecánica. En algunos casos, han mejorado también la estancia hospitalaria, fundamentalmente de áreas cerradas.
Por su parte, tocilizumab ha tenido estudios retrospectivos no comparativos que no lograron mostrar una eficacia en mortalidad a los 28 días. De forma que no es un fármaco recomendado.
El estudio que indaga sobre la acción del plasma de convalecientes no logra analizar su eficacia porque no presenta un grupo control, pero sí ha evaluado la letalidad en la unidad critica de piso y buscó factores de riesgo independientes, encontrando el peso como uno de los más importantes.
Los resultados del ensayo Plasmar indican que entre los pacientes hospitalizados con neumonía por COVID-19 con criterios de gravedad, el uso de plasma no produjo un beneficio clínico significativo a los 7, 14, o 30 días de seguimiento, en comparación con el uso de placebo. “Aunque es un tópico para seguir revisando”, sostuvo el doctor Apesteguia.
En tanto, la terapia equina se encuentra aún en fase 3 y se presentó en ANMAT.
La ivermectina, por su lado, reduce la carga viral de las secreciones respiratorias, pero eso no se refleja en el cuadro clínico del paciente, por lo cual no se encuentra dentro de las recomendaciones.
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