“Estudios científicos realizados en Ecuador manifiestan que la auditoría médica de las historias clínicas mejora la calidad de la atención y la precisión diagnóstica. Esta regula el uso de exámenes complementarios, racionaliza los tratamientos de manera eficaz, favorece la investigación e incorporara a otros profesionales de la salud en el seguimiento y control del paciente”. Doctora Gloria Arbeláez Rodríguez, vicepresidenta del Colegio de Médicos de Pichincha, Ecuador.

Asimismo, la profesional sostiene que aplicar las técnicas de la auditoria en los centros de salud evita el sub-registro de enfermedades. También, mejora la relación costo-beneficio, optimiza los recursos humanos y materiales, y el acceso y la calidad de la atención.

Pero la auditoria médica no se limita a mejorar la atención al paciente, sino también, a los distintos proveedores de un centro de salud. En este sentido, la profesional indica que el trabajo del auditor/ médico/a reduce las objeciones en la Red Privada Complementaria (RPC) y disminuye las disconformidades dentro de la facturación. Al aplicar las técnicas de auditoria se pueden verificar y analizar las falencias presentes al momento de atender a un cliente y determinar el aprovechamiento adecuado de los recursos de cada institución de salud.

La doctora Arbeláez Rodríguez añade que el mejoramiento de la calidad y acceso a los servicios de salud es una política estratégica del gobierno de Ecuador. Esto se debe a que “evaluar la satisfacción del usuario, con respecto a la atención recibida, es tan importante para lograr una atención de calidad como las mismas competencias técnicas del personal sanitario”, enfatiza la especialista. 

Tareas que lleva adelante un/a auditor/a médico/a

Según la doctora Arbeláez Rodríguez, las tareas que realice un/ auditor/a médico/a dependerán de las funciones, atribuciones y responsabilidades que le fueron asignadas en el contexto propio de su país, las instituciones involucradas, el nivel del puesto o cargo y el perfil requerido de auditor/a.

En este sentido, plantea que las tareas propias del/ de la profesional de auditoría son las siguientes:

• Integra la estructura organizacional/descriptiva en el proceso gobernante/auditoría interna (auditorías de gestión al cumplimiento de protocolos en procedimientos médicos), en los procesos sustantivos y en los procesos adjetivos de apoyo/gestión administrativa (informes de auditoría médica a la facturación).
• Forma parte de la Unidad de Tecnologías de Información (informes de auditoría de acceso a plataformas, aplicaciones, servicios de forma interna y externa) y de un proceso adjetivo de asesoría, denominado Gestión de Auditoría Médica, a través de una Unidad de Auditoría Médica, en la que genera los siguientes productos y servicios:

1. Plan anual de auditoria médica.
2. Informe de auditorias médicas.
3. Informe de auditoría de casos médicos especiales.
4. Informes de seguimiento al cumplimiento de recomendaciones realizadas en auditorias.
5. Informe de verificación de la aplicación del tarifario en las pertinencias médicas.
6. Informe de levantamiento de objeciones del sistema público para pago de accidentes de tránsito.

• Lidera, administra, gestiona o forma parte de un área de auditoría/contable/financiera/auditoría de salud/médica.
• Coordina el área de control interno en entidades públicas o privadas.
• En hospitales, es miembro del Comité de Operaciones de Emergencia (COE), para dar respuesta a emergencias y desastres, como el de la pandemia de COVID-19 (2019-2022). 

Otras acciones importantes

Sin embargo, la doctora Arbeláez Rodríguez sostiene que las actividades propias del/ de la profesional de auditoria, también involucran otras aristas, vinculadas con la aplicación del marco jurídico vigente, la docencia y la gestión de recursos digitales. Así, agrega las siguientes acciones dentro de la expertise del auditor/a médico:

• Aplica el marco legal, normas, reglamentos internos, instrumentos, procesos y herramientas técnicas que serán coherentes a la razón social como aseguradora y/o prestadora de salud.
• Desarrolla diferentes tipos de auditoría. En el caso de la médica, desarrolla las siguientes fases: control documental, control técnico médico y control tarifario.
• Ingresa la información en programas informáticos básicos y propios de la institución.
• Elabora, consolida, analiza y evalúa tipos de informes de auditoría preliminares o finales (9) que pueden ser de opinión, limpia o sin salvedades; de opinión con salvedades; de opinión adversa o negativa; y de abstención u opinión denegada.
• Imparte docencia teórica o de tutoría, según su educación formal, competencias técnicas y experiencia laboral(10).
• Opta por una educación continua específica en auditoría o auditoría en salud/médica, actualiza su hoja de vida y fortalece su portafolio digital.
• Mide la calidad de atención y de satisfacción del usuario.
• Investiga, publica y audita institutos de investigación para acreditación.
• Fortalece la cultura del mejoramiento continuo en procesos establecidos como prioritarios, y fomenta el autocontrol.
• Adopta acciones preventivas de seguimiento y coyunturales. 

Auditores de nivel técnico y operativo

Un punto interesante es que la doctora Arbeláez Rodríguez realiza una distinción entre los auditores de nivel técnico y los de nivel operativo.

Un auditor de nivel técnico es aquel que atiende a proveedores externos en los procesos de auditoría documental. En estos casos, evalúa la pertinencia, la continuidad de los procesos de calificación de proveedores activos internos o externos y pago por servicios brindados.

Por su parte, un auditor de nivel operativo evalúa, a través de procesos sistemáticos, la calidad de la asistencia médica que se le brinda al paciente/usuario. Realiza auditorías de calidad de la historia clínica, y evalúa si la gestión administrativa es acorde a las herramientas técnicas dispuestas en la norma.

A nivel hospitalario, el/la auditor/a operativo debe garantizar la pertinencia médica. Además de controlar la adhesión a los protocolos de atención y contribuir al mejoramiento continuo de la prestación de los servicios.

Nivel de concurrentes dentro de la especialidad de auditoria médica en Ecuador

Un/a médico/a que opte por la carrera o programa de auditoria en salud/médica será un baluarte para cualquier institución de salud. La doctora Arbeláez Rodríguez detalla que este escenario se replica con otros profesionales de la salud que incurren en ámbitos de auditoría. Esto se debe a que, durante el desarrollo del ejercicio profesional, pueden cumplir varios roles: asistencial, docente, investigador, editor, y/o administrativo/gestor. Además se amplían las posibilidades de ocupar puestos jerárquicos y de aumentar el ingreso salarial.

No obstante, el campo de la auditoria de salud/médica presenta un déficit de egresados en relación al de la administración, que forma auditoras y auditores contables. Por eso, “muchos médicos generales en funciones hospitalarias, son asignados a unidades o áreas de auditoría de salud/médica. Estos profesionales desarrollan competencias técnicas a través de cursos programados por la propia institución, o de ofertas académicas en línea, nacionales e internacionales”, subraya la profesional. 

¿Cuáles son los desafíos de la auditoría médica?

La doctora Arbeláez Rodríguez detalla que es importante que las entidades del sistema nacional de salud de Ecuador realicen cambios estructurales en la planificación territorial. Los cuales deben permitir mejorar el acceso al sistema de salud y la calidad del servicio. Para ello es necesaria la desburocratización y perentoria en los trámites documentales, a través de la implementación de plataformas digitales, con módulos integrales y abiertos, que faciliten los tipos de auditorías implícitas en investigación científica.

“Este proceso alentará las buenas prácticas editoriales, la rendición de cuentas, los estudios de brechas profesionales y estudios actuariales”, enfatiza la profesional. Y añade que potenciará la toma de decisiones, enfocada en la formulación de políticas que subsanen nodos críticos de ineficiencia de administración y gestión institucional, así como los problemas, necesidades, quejas, reclamos y riesgos.

“De esta forma, se establecerán mejoras continuas, orientadas a la excelencia en la calidad de la atención, el beneficio de la seguridad y la satisfacción del usuario”, concluye la especialista.