• ¿Cómo se define el dolor osteomioarticular?

Para definir el dolor osteomioarticular se debe primero definir qué es el dolor. Lo haremos partiendo de que es una “experiencia sensorial y emocional desagradable vinculada a una lesión real o potencial”. Esta es la definición de la IASP (The International Association for the Study of Pain), que es la asociación internacional para el estudio del dolor. Como cualquier sensación, el dolor puede ser mayor o menor en distintas personas según el tipo de lesión y de persona que lo padezca.

El dolor osteomioarticular, por su parte, es el dolor de los músculos, huesos, articulaciones que tiene un contexto muy importante: es una de las causas más importantes de discapacidad a nivel global, además de ser uno de los principales motivos de consulta hoy en día y eso tiene que ver con que la población cada vez tiene más años y los problemas que afectan al sistema osteomioarticular, son mayores. Dentro del dolor musculoesquelético, la región donde más frecuentemente duele es la lumbar.

Los dolores lumbares y cervicales tienen mucho que ver con el sedentarismo, es decir, con el hecho de estar muchas horas sentados en una misma posición, como ocurre en una oficina. Los tejidos conectivos una propiedad que se denomina viscoelasticidad. Según el tipo de carga al que está sometido el tejido se comportará de manera elástica o viscosa. Si la carga es dinámica como puede ser el movimiento (ej. saltar, correr, caminar, etc.) se comportan de forma elástica volviendo luego del estiramiento a su “longitud” original, permitiendo un buen funcionamiento en esta situación, ya que han evolucionado para eso. Los homo sapiens evolucionamos y estamos preparados para el movimiento. Por otro lado, ante cargas estáticas (ej. estar sentando detrás de un ordenador, pasar horas detrás de una tablet, etc.), los tejidos conectivos se van deformando progresivamente. A esta propiedad se le llama viscosidad. Así, cuando estamos en una posición estática por mucho tiempo, los ligamentos se empiezan a estirar y se pierde momentáneamente su función, que es la sensación de movimiento (propiocepción). Entonces, la persona, cuando se levanta, está inestable hasta que entra en calor o movimiento. Además, las cargas estáticas, si persisten en el tiempo lesionan los tejidos. La solución a este problema es, principalmente, no estar tantas horas seguidas sentado y levantarse cada media hora, y hacer actividad física de forma periódica con especial hincapié en ejercicios de estabilización lumbopélvica. Como conclusión: lo que nos ocurrió como especie es que nuestro estilo de vida cambió drásticamente en relativamente poco tiempo. Estuvimos 2,5 millones de años en el paleolítico cazando y recolectando. Hace aproximadamente 10.000 años, con la revolución neolítica el ser humano se volvió cada vez más sedentario, proceso que cada vez se acelera más con los avances tecnológicos. Sencillamente, nuestra especie no se ha adaptado a este cambio de ambiente. Esto derivó, no solo en problemas músculo-esqueléticos sino en la aparición de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) producto del cambio de los hábitos alimentarios. Los cuatro tipos principales de enfermedades crónicas no transmisibles son las enfermedades cardiovasculares (como ataques cardiacos y accidentes cerebrovasculares), el cáncer, las enfermedades respiratorias crónicas (como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el asma) y la diabetes.

• ¿Qué es la estabilización lumbopélvica?

Son trabajos del core (zona media), es decir, el fortalecimiento, entre otros músculos, del músculo transverso del abdomen y el multífido. Recomiendo a los interesados leer los trabajos de Panjabi donde se desarrolla muy bien este concepto. Los mismos se pueden encontrar en la web y son de libre acceso.

Para personas que están frente a una computadora durante muchas horas, o mirando el teléfono celular, además del core sirve mucho realizar trabajos de estabilización del cuello. A este trastorno en la posición del cuello generado por la posición que las personas adoptan para mirar sus dispositivos móviles se le conoce como  Text Neck (cuello de texto). Este patrón postural de ‘cabeza adelantada’ que algunos autores llaman síndrome cruzado superior, consiste en una postura encorvada con acortamiento de los músculos pectorales (mayor y menor), acortamiento de los músculos cervicales posteriores e inhibición de los aductores de escápula.

Con el tiempo, esa postura viciosa genera dolores de cuello porque la cabeza no está en la posición que debe estar y se sobrecargan esos músculos. Ese dolor de cuello puede convertirse en un dolor de cabeza y puede generar, si el patrón postural se mantiene, problemas en el hombro con lesión del manguito de los rotadores. En el cuello, con el tiempo, además del dolor muscular o miofascial, empiezan a aparecer dolores articulares (síndrome facetario), y hasta lesión de discos intervertebrales.

• ¿Puede el dolor osteomioarticular evolucionar de malestar leve a dolores agudos que requieran medicación?

En un primer término, cuando se evalúa a un paciente con cualquier tipo de dolor, hay que descartar la presencia de banderas rojas: signos de alerta que nos obligan a estudiar alguna otra patología. Ejemplos: que el paciente haya perdido peso, tenga cáncer, esté con fiebre, tenga un traumatismo muy importante, que el patrón de dolor no sea mecánico sino inflamatorio. En estos casos se impone estudiar al paciente en profundidad con imágenes y análisis de laboratorio. Por el contrario, si no tiene banderas rojas, lo que hay que hacer es explicarle la naturaleza benigna de su padecimiento para tranquilizar el paciente y darle un tratamiento para aliviar los síntomas y, que a la vez, permita que el cuerpo repare.

Por ejemplo: si el paciente tiene esguince en el tobillo sin rotura completa del ligamento, se indican analgésicos, frío local y elevación del miembro para que el paciente sienta un alivio y su cuerpo tenga tiempo de reparar.

El analgésico disminuirá los síntomas para que el paciente sienta un alivio, mientras tanto, hay que trabajar sobre la causa del problema para evitar que la persona siga tomando analgésicos. En mi caso, prefiero utilizar analgésicos no opioides del tipo paracetamol o dipirona, que permiten calmar el dolor sin desinflamar y, de esta forma, al no bloquear la inflamación, la reparación de tejidos no se vería afectada.

El diclofenac, ibuprofeno y los otros AINEs (antiinflamatorios no esteroideos) tienen la propiedad de calmar el dolor, pero como desinflaman, si hay algún tipo de lesión de tejido, pueden retrasar su reparación. Además, cuando se usan de forma crónica, hay mayor riesgo de generar lesiones en el estómago como úlceras, lesiones hepáticas y lesiones renales, etc.

Si el dolor no puede calmarse con estas drogas de primera línea, se pueden agregar opioides débiles, preferiblemente tramadol o codeína. A los opioides fuertes como morfina y metadona la gente suele tenerles miedo, pues se lo asocian a los enfermos de cáncer, pero en realidad son buenos analgésicos y pueden ser utilizados si es necesario.

En ciertos casos, si detectamos que hay sensibilización central –y eso se ve cuando el dolor es crónico- puede ser útil indicar una pequeña dosis de amitriptilina, sobre todo si es un paciente joven. En el caso de un paciente de mayor edad, se requiere en este caso algún gabapentinoide como la pregabalina.

Otra herramienta terapéutica es la utilización de geles locales con analgésicos y también la utilización de medidas no farmacológicas como puede ser algo de calor, si el dolor es más bien muscular, o algo de frío si el dolor es más bien tendinoso o por alguna lesión traumática. También nos podemos valer de ayudas técnicas. Por ejemplo: un bastón canadiense convenientemente indicado puede funcionar como una medida extraordinaria para aliviar un dolor de rodilla o cadera.

Finalmente, cabe insistir en que la utilización de analgésicos debe servir para aliviar el síntoma y debe ser indicado como puente para poder trabajar sobre el fondo del problema. Los esfuerzos serán inútiles sino logramos que el paciente cambie el hábito que generó su problema y forme parte activa del proceso.

En ciertas situaciones podemos valernos de estrategias mínimamente invasivas como terapia de inyecciones perineurales subcutáneas o profundas (en este último caso la técnica se denomina hidrodisección y se realiza bajo control ecográfico), para desensibilizar ciertas áreas dolorosas; desgatillamiento miofascial mediante punción seca o utilización de anestésicos locales; terapias regenerativas con dextrosa o con plasma rico en plaquetas (PRP) en el caso de lesiones de tendones (tendinopatías), ligamentos (ligamentopatías), artrosis, etc.

• ¿Existen protocolos de actuación diagnóstica y terapéutica desde la perspectiva del médico de atención primaria? Si no, ¿cuáles recomendaría?

Existen muchas guías que el médico de atención primaria puede leer y las que he leído concuerdan en el enfoque de las banderas rojas. En esencia: ante todo paciente con dolor, primero lo primero: descartar banderas rojas. Estas se pueden dividir en generales y locales. Las primeras son para cualquier tipo de paciente y habla de su estado general. Y las segundas, son las que dependen del lugar donde al paciente tiene el dolor.

• Ejemplos de banderas rojas generales: persona que nunca tuvo dolores y presenta dolor después de los 50 años de edad. Lo mismo para una persona joven. Alguien que sufrió un accidente traumático. Persona con antecedente de utilización de medicación inmunosupresora. Paciente con antecedentes de Cáncer. Alguien que ha usado de forma crónica corticoides. Paciente con osteoporosis. Persona con dolor y síndrome febril, que es aplicable para casos de cefalea o dolor lumbar. Entre muchos otros ejemplos.

• Ejemplos de banderas locales: paciente con cefalea que además de fiebre tiene rigidez en la nuca: puede tratarse de una meningitis. Cefalea con déficit neurológico o convulsiones: allí podría haber un tumor. Si el paciente presenta un dolor lumbar, una bandera roja local sería una incontinencia esfinteriana.

• ¿Podría dar una reflexión final?

El mensaje que me gustaría dar es que cualquier médico puede atender bien a un paciente con dolor. La clave es estudiar mucho, formarse en forma continua aprendiendo paso a paso y no perder de vista el objetivo central que es ayudar a otra persona.

Dr. Emilio Augusto Pastor

Médico egresado de la Universidad Nacional de Rosario (UNR). Mejor promedio 2003.

Especialista en Clínica Médica. UNR.

Postgrados en Tratamiento del Dolor (2009) y en Tratamiento del Dolor Osteomioarticular (2012), ambos en el Hospital Italiano de Buenos Aires.

Docente de grado y posgrado de la Primera Cátedra de Clínica Médica de la UNR.

Director asociado del posgrado de dolor osteomioarticular. Fundación GADA.

Entrenamiento completo en terapias de inyecciones de regeneración (Proloterapia y PRP).

American Association of Orthopaedic Medicine (A.A.O.M.). Estados Unidos.

Exconcurrente del servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Provincial de Rosario (2010-2015).

Instructor de terapias de inyecciones de regeneración (Proloterapia y PRP) de la LAOM Argentina.